• facebook
  • linkedin
  • twitter
  • youtube

Radioterapia stosowana u dorosłych z guzami CUN

STANDARDY LECZENIA

RADIOTERAPIA STOSOWANA U DOROSŁYCH Z GUZAMI CUN

 

1. PROTOKÓŁ RADIOTERAPII CHORYCH NA WYSOKO ZRÓŻNICOWANE GLEJAKI MÓZGU

 

WHO G 1 - astrocytoma pilocyticum

1. Po zabiegach makroskopowo doszczętnych lub subtotalnych - obserwacja. Przed

decyzją o obserwacji niezbędne potwierdzenie rozpoznania histopatologiczne przez 2 patologów.

2. Wskazania do radioterapii - biopsja lub częściowe usunięcie guza, zwłaszcza w

guzach  okolicy  skrzyżowania  nerwów  wzrokowych   lub   guzach  powodujących

znaczny deficyt neurologiczny.

3. Dawka całkowita- 50,4 Gy we frakcjach po 1,8 Gy.

WHO G2 - astrocytoma fibrillare. protoplamaticum.  gemistocyticum, oligoastrocytoma. oligodendrogłioma.gangliocytoma. neurocytoma

4. U  chorych  spełniających  wszystkie  poniższe  warunki  obserwacja  i  odroczenie

radioterapii   do   czasu   progresji   choroby   (Radioterapia   tylko   w   przypadku

indywidualnych preferencji rzetelnie poinformowanego chorego).

5. Wyjątek stanowią młodzi chorzy na jednozawojowe glejaki po całkowitej resekcji

guza, u których również można rozważyć obserwację pomimo braku obecności

komponentu skąpodrzewiaka.

 

Warunki obserwacji

  • Rozpoznanie histopatologiczne glejaka o niskim stopniu złośliwości potwierdzone przez 2 patologów
  • Brak kontrastowania guza w badaniach obrazowych
  • Makroskopowo doszczętny zabieg operacyjny (w przypadku guzów w lokalizacji nadnamiotowej o przedoperacyjnym wymiarze powyżej 4 cm, wskazane potwierdzenie doszczętności w pooperacyjnym badaniu radiologicznym z kontrastem)
  • Wiek poniżej 40 rż
  • Dobry stan ogólny i neurologiczny, KPS 90-100, bez zaburzeń funkcji poznawczych
  • Bez obecności mitoz lub dopuszczalne pojedyncze mitozy w materiale

histopatologicznym

  • Obecność komponentu skąpodrzewiaka
  • Brak obecności komponentu gemistocytarnego
  • Możliwość zapewnienia rzetelnej obserwacji

Pozostali chorzy poddawani są uzupełniającej radioterapii

  • Dawka całkowita54Gy w frakcjach po 1,8 Gy. U chorych z rozpoznaniem a.

gemistocyticum dawka całkowita 60 Gy.

Protokół radioterapii chorych na nisko zróżnicowane glejaki mózgu WHO G3 i WHO G4

  • Pooperacyjna radioterapia u wszystkich chorych, których stan ogólny pozwala na

przeprowadzenie leczenia.

  • U chorych w dobrym stanie ogólnym i neurologicznym (KPS 80-100) z rozpoznaniem

glejaka wielopostaciowego, po makroskopowo doszczętnym lub prawie doszczętnym

zabiegu operacyjnym, bez  istotnych  obciążeń   internistycznych indywidualnie

rozważana jest możliwość leczenia skojarzonego radiochemioterapii z zastosowaniem

Temodalu wg schematu Stuppa.

  • Pozostali chorzy - schemat radioterapii uzależniony od stanu ogólnego, czynników

prognostycznych i obciążeń chorego:

  • Radioterapia radykalna 60 Gy/30 frakcji - I, II i III grupa prognostyczna wg Currana
  • Radioterapia radykalna z zastosowaniem podwyższonych dawek frakcyjnych

50 Gy/20 frakcji lub 42 Gy/15 frakcji - IV grupa prognostyczna wg Currana.

  • W przypadku zastosowania dawki 50 Gy we frakcjach po 2,5 Gy, po dawce 45 Gy osłonięcie skrzyżowania i nerwów wzrokowych (lub nieprzekroczenie 90% przepisanej dawki na te struktury).
  • Radioterapia paliatywna (20 Gy w 5 frakcjach lub 30 Gy w 10 frakcjach) - chorzy w

gorszym stanie ogólnym KPS < 70, po zabiegach nieradykalnych lub ograniczonych

do biopsji, ze znacznymi zaburzeniami funkcji poznawczych lub utrudnioną współpracą.

  • W przypadku chorych z V i VI grupy prognostycznej wg Currana kwalifikacja indywidualna. U chorych w złym stanie ogólnym do rozważenia odstąpienie od radioterapii i leczenie objawowe.
  • U chorych na skąpodrzewiaki i mieszane glejaki anaplastyczne postępowanie wg tych

samych zasad co u chorych na gwiaździaki anaplastyczne z uwzględnieniem nieco lepszego rokowania w tej grupie chorych

  • W stosunku do chorych na zwojakoglejaki anaplastyczne obowiązują te same zasady postępowania jak w stosunku do chorych na gwiaździaki anaplastyczne.
  • W stosunku do chorych na glejaka wielopostaciowego z obecnością komponentu skąpodrzewiaka w kwalifikacji do leczenia również należy uwzględnić nieco lepsze rokowanie w porównaniu z chorymi z "czystą" postacią GBM.
  • Postępowanie we wznowach - rozważenie możliwości reoperacji, ew. radiochirurgia

lub hipofrakcjonowana radioterapia stereotaktyczna przy dobrze ograniczonych

guzach o średnicy poniżej 3,5 cm, w dalszym etapie chemioterapia.

 

2. PROTOKÓŁ RADIOTERAPII CHORYCH NA GLEJAKOWATOŚĆ MÓZGU

Jako glejakowatość mózgu określa się rozlany naciek nowotworowy obejmujący więcej niż 2 płaty mózgu, z możliwością zajęcia móżdżku i/lub rdzenia kręgowego. W obrazie RM stwierdza się rozległy, ciągły, z zachowaniem struktury kory obszar nieprawidłowego sygnału w obrazach T2/FLAIR z minimalnymi lub bez nieprawidłowości w obrazach Tl zależnych. Klinicznie stwierdza się zaburzenia osobowości i intelektualne (zespół psychoorganiczny).

1. Histopatologia: WHO G 2, 3, 4. O rozpoznaniu decyduje korelacja z obrazem radiologicznym i klinicznym.

2. Zabieg operacyjny ograniczony do biopsji. Ze względu na specyfikę choroby nie dąży się do rozległych, radykalnych zabiegów.

3. Wskazania do radioterapii- radioterapia u wszystkich chorych, których stan ogólny pozwala na przeprowadzenie leczenia.

4. Dawka: w zależności od stanu ogólnego i wieku chorego oraz innych czynników prognostycznych, radioterapia radykalna lub paliatywna. Ze względu na konieczność napromieniania  znacznej   objętości  mózgu,   w  przypadkach  decyzji  o   leczeniu radykalnym (młody wiek, zachowana struktura osobowości, dobry stan ogólny) dawka całkowita wynosi 45 Gy w 25 frakcjach, do rozważenia podwyższenie dawki do 50-60 Gy (zmiany chorobowe z marginesem 3 mm we frakcjonowaniu po 2 Gy) metodą "shrinking fields".

 

3. PROTOKÓŁ RADIOTERAPII CHORYCH NA OPONIAKI 

Klasyfikacja histologiczna oponiaków wg WHO (Kleihues 2000)

  • Gl: m. meningotheliale, fibroblasticum, transitionale, psammatosum, angiomatosum, microcysticum, secretory, lymphoplasmacyte-rich, metaplasticum.
  • G2: m. atypicum, clear cell, chordoid m.
  • G3: m. anaplasticum, papillary, rhabdoid

 

1. Wskazania do radioterapii:

  • Niedoszczętny zabieg operacyjny (Simpson III-V). W przypadku lokalizacji guz na
  • sklepieniu czaszki u chorych z rozpoznaniem oponiaka Gl do rozważenia obserwacja lub radioterapia w zależności od decyzji rzetelnie poinformowanego chorego.
  • Nawrót po wcześniejszym leczeniu operacyjnym
  • Meningioma atypicum (WHO G2) lub wszystkie oponiaki G3 niezależnie od zakresu resekcji
  • W guzach nieoperacyjnych lub przy braku zgody chorego na leczenie operacyjne
  • przy występowaniu objawów ze strony guza
  • 2. Dawki: w oponiakach WHO Gl i G2 d. całkowita 54 Gy we frakcjach po 1,8 Gy, w WHO

G3 - 60 Gy we frakcjach po 2 Gy

 

4. PROTOKÓŁ RADIOTERAPII CHORYCH NA NOWOTWORY OUN WYWODZĄCE SIĘ Z PIERWOTNYCH KOMÓREK ROZRODCZYCH

Histopatologia

  • 1. Rozrodczakowe guzy germinalne (germinoma intratubulare, g. invasivum, GCT)
  • Nierozrodczakowe guzy germinalne (nongerminoma NGGCT):
    • chorioncarcinoma,
    • ca embryonale,
    • endodermal sinus tumor = yolk sac tumor,
    • teratoma maturum, immaturum G 1,2,3, teratoma malignum (teratoma z obecnością komponentu niegerminalnego nowotworu złośliwego)
    • Mieszane złośliwe guzy zarodkowe
      Ca embryonale, yolk sac tumor i niedojrzałe teratoma wydzielają AFP, natomiast podwyższenie poziomu βHCG (norma (βHCG <0,5  mlU/ml) świadczy o obecności komponentu  chorioncarcinoma, jednak guzy germinalne również mogą zawierać komórki syncytiotrofoblastu. Podwyższenie poziomu  βHCG   <    1000    U/ml   nie   jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym i samodzielne nie stanowi podstawy do zmiany sposobu leczenia i stosowanych dawek.

Tl/2 AFP = 5-7 dni

T1/2HCG= 12-24 h
Zawsze należy dążyć do rozpoznania histopatologicznego, obecnie odstępuje się od diagnostycznej radioterapii.

2. Badania diagnostyczneprzed planowaniem leczenia - u wszystkich chorych należy wykonać MRI z kontrastem całego kręgosłupa, badanie cytologiczne płynu m-r, oznaczenie poziomu AFP i (3HCG w surowicy i płynie m-r).

Staging:

  • Ml - dodatnia cytologia płynu m-r
  • M2 - rozsiew w obrębie wyściółki komór i/lub przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu
  • M3 - rozsiew w przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego
  • 3. Dawki: GCT,M0- układ komorowy do 23,4 Gy we fr. po 1,8 Gy, boost do dawki 36-40

Gy w guzach < 4 cm i do dawki całkowitej 50 Gy w przypadku większych guzów. W

NGGCT układ komorowy do 30,6 Gy, podwyższenie dawki na obszar guza do 54-60 Gy bez względu na średnicę guza.

4. Dawki M1-M3: Dawka na oś w GCT 24-30 Gy we frakcjach po l,8Gy, boost na ogniska

makroskopowe do 45- 50 Gy w GT i do 60 Gy w NGGCT. Podwyższenie dawki na ogniska makroskopowe w rdzeniu do dawki tolerancji.

5. Neoadjuwantowa chemioterapiado rozważenia u chorych z rozpoznaniem NGGCT,

guzów mieszanych i GT M2-M3.

Dawki po chemioterapii:

  • GCT z CR: oś m-r do 20 Gy, boost na obszar zmian makroskopowych do dawki 45Gy
  • GCT z PR: oś m-r do 30 Gy, boost na obszar zmian makroskopowych do dawki 54Gy
  • NGGCT z CR: oś m-r do 30 Gy, boost na obszar zmian makroskopowych do dawki 54Gy
  • NGGCT z PR: oś m-r do 36 Gy, boost na obszar zmian makroskopowych do dawki 54 Gy

  

5. PROTOKÓŁ RADIOTERAPII CHORYCH NA WYŚCIÓŁCZAKI

Klasyfikacja histopatologiczna wg WHO (2000 r.):

  • Gl - e. myxopapillare(występuje wyłącznie w końcowym odcinku rdzenia kręgowego i ogonie końskim), subependymoma
  • G2 - ependymoma
  • G3 - e. anaplasticum
    Ependymoblastoma jest klasyfikowany jako PNET i jego leczenie zostanie omówione w rozdziale dotyczącym PNET.

Przed rozpoczęciem leczenia u chorych na wyściółczaki anaplastyczne położone podnamiotowo należy wykonać RM całego rdzenia oraz badanie cytologiczne płynu m-r. Ryzyko rozsiewu drogą płynu m-r w momencie rozpoznania wynosi 1,6% guzach nadnamiotowych i 9,7% w podnamiotowych oraz 8,4-20% w wyściółczakach anaplastycznych i 2-4,5% w G2.

  

5.1. WYŚCIÓŁCZAKI MÓZGU

  • Radioterapia pooperacyjna u wszystkich chorych z WHO G2 i 3 ( w wyjątkowych

sytuacjach u chorych z guzami WHO G2 po makroskopowo doszczętnej resekcji

dopuszczalna ścisła obserwacja z odroczeniem radioterapii do moment progresji).

  • Napromienianie osi m-r u chorych ze stwierdzonym rozsiewem lub dodatnią cytologią

płynu m-r oraz do rozważenia indywidualnie u chorych na wyściółczaki anaplastyczne

położone podnamiotowo w zależności od innych czynników prognostycznych (zakres

zabiegu operacyjnego).

Profilaktyczne napromienianie osi m-r nie wpływa na czas przeżycia ogólnego oraz nie zmienia przyczyn niepowodzenia u chorych na wyściółczaki WHO G3. Najczęstszą lokalizacją wznowy jest ognisko pierwotne.

  • Dawki: WHO G2 d. całkowita 54Gy we frakcjach po l,8Gy, WHO G3 60 Gy we

frakcjach po 2  Gy.W przypadku napromieniania ukł. komorowego po 45  Gy

podwyższenie dawki na obszar guza z marginesem j.w. do 54-60 Gy.

  • Dawka na obszar osi m-r przy dodatniej cytologii płynu m-r 36 Gy, podwyższenie

dawki na obszar przerzutów w zależności od tolerancji struktur krytycznych.

  

5.2. WYŚCIÓŁCZAKI RDZENIA KRĘGOWEGO

  • E. myxopapillare - radioterapia po resekcji częściowej lub biopsji. Dawka całkowita

50 - 54 Gy (zależna od tolerancji struktur krytycznych), d. fr. 1,8 Gy. U starszych

  • osób bez deficytu neurologicznego dopuszczalna obserwacja nawet po zabiegach

niedoszczętnych.

  • Ependymoma   G2   - radioterapia po operacjach  niedoszczętnych  lub w razie

wątpliwości co do radykalizmu zbiegu operacyjnego.  U chorych po zabiegach

doszczętnych dopuszczalna ścisła obserwacja. Marginesy - 1 trzon kręgu w każdą

stronę i zawartość kanału kręgowego (+ wyjścia nn. rdzeniowych w przypadku

lokalizacji zewnątrzrdzeniowej).

W przypadku znacznych zmian niedokrwiennych lub syringomyelii odstąpienie od napromieniania. Dawka całkowita 45 Gy we frakcjach po 1,8 Gy.

  • Ependymoma G3  - pooperacyjna radioterapia bez względu na zakres zabiegu
  • operacyjnego. Dawka całkowita 45 Gy a 1,8 Gy, ewentualnie podwyższenie dawki

metodą shrinking fields do 50,4 Gy na samo GTV. Marginesy j.w.

 

6. PROTOKÓŁ RADIOTERAPII CHORYCH NA GUZY TYPU PNET CUN

Histopatologia:

  • medulloepithepioma
  • neuroblastoma    (odmiana    ganglineuroblastoma)    -    leczony    wg    protokołów
  • pediatrycznych.
  • pineoblastoma
  • ependymoblastoma
  • PNET's
  • medulloblastoma: m. desmoplasticum, melanocyticum, medullomyoblastoma

 

Chorzy z powyższymi rozpoznaniami wymagają napromieniania całej osi mózgowo-rdzeniowej

 

7. PROTOKÓŁ RADIOTERAPII CHORYCH NA GUZY OKOLICY SIODŁA TURECKIEGO

Histopatologia:

  • gruczolaki przysadki wydzielające i niewydzielające.
  • czaszkogardlaki (craniopharyngioma)
  • struniak
  • inne: raki, mięsaki, glejaki, oponiaki, przerzuty innych nowotworów

 

1. Gruczolaki przysadki  - wskazania do radioterapii: u chorych z guzami niewydzielającymi po niedoszczętnych  zabiegach  operacyjnych,  guzy zajmujące wyjściowo zatokę jamistą, wznowa  guza po leczeniu  operacyjnym,  gruczolaki wydzielające w razie niepowodzenia leczenia hormonalnego

2. Technika radioterapii: radioterapia konformalna Dawki: dawka całkowita 45-50,4 Gy we frakcjach po 1,8 Gy

3. Craniopharyngioma- radioterapia po niedoszczętnych operacjach i wzowach. Obszar

napromieniania i dawki jak w gruczolakach przysadki.

  1. 4. Glejaki, oponiaki- obszar napromieniania i dawki odpowiednio do rozpoznania hist-pat.

 

8. PROTOKÓŁ RADIOTERAPII CHORYCH NA GUZY OKOLICY SZYSZYNKI

Histopatologia:

  • Pineoblastoma - omówiono w dziale dotyczącym PNET
  • Pineocytoma - radioterapia po nieradykalnej operacji lub we wznowach

Dawka całkowita 54 Gy we frakcjach po 1,8 Gy.

 

Strefa pacjenta