• facebook
  • linkedin
  • twitter
  • youtube

Radioterapia raka jelita grubego - rak odbytnicy

 

STANDARDY LECZENIA

 

RADIOTERAPIA RAKA JELITA GRUBEGO RAK ODBYTNICY

 

Przyjmuje się, że guzy, których dolny biegun znajduje się do 12 cm od brzegu odbytu są rakami odbytnicy; nowotwory znajdujące się powyżej, kwalifikowane są jako raki okrężnicy. Dolna część odbytnicy (około 7-8 cm od brzegu odbytu) położona jest całkowicie zewnątrzotrzewnowo; górna część od przodu pokryta jest otrzewną, a zagięcie odbytniczo-esicze znajduje się całkowicie wewnątrzotrzewnowo

 

1. DIAGNOSTYKA

W celu określenia stopnia zaawansowania konieczne jest wykonanie:

  • badanie przedmiotowe jamy brzusznej,
  • badanie per rectum,
  • badanie endoskopowe (rektoskopia, fibrosigmoideoskopia, kolonoskopia),
  • badanie materiału biopsyjnego pobranego podczas endoskopii,
  • USG jamy brzusznej,
  • CT lub MRI miednicy,
  • RTG klatki piersiowej,
  • oznaczenie poziomu CEA.

 

 

2. NAPROMIENIANIE SKOJARZONE Z OPERACJĄ GUZA

 

2.1. RADIOTERAPIA PRZEDOPERACYJNA

 

Napromienianie przedoperacyjne jest preferowaną sekwencja leczenia guzów położonych na wysokości lub poniżej załamka otrzewnej - do 10-12 cm od brzegu odbytu (zaawansowanieT3-T4, Nx-0,M0 lub każde T,N1-2, M0). W porównaniu z napromienianiem pooperacyjnym, leczenie jest bardziej skuteczne w zmniejszeniu odsetka nawrotów miejscowych oraz powoduje mniej  wczesnych i późnych powikłań, głównie ze strony jelita cienkiego.

 

Podawana jest dawka 25Gy we frakcjach po 5Gy w czasie jednego tygodnia.

 

Po napromienianiu operacja powinna być wykonana w czasie 7 dni od zakończenia radioterapii (przed wystąpieniem ostrego odczynu popromiennego).

 

3. NAPROMIENIANIE PRZEDOPERACYJNE GUZÓW NIERESEKCYJNYCH 

Przyjmuje się, że jeżeli w badaniu palcem przez odbytnicę guz jest nieruchomy i w badaniu CT przylega lub nacieka struktury sąsiednie, to wówczas, szanse na jego resekcję są niewielkie. W tej sytuacji, konwencjonalna radiochemioterapia i 6-tygodniowa przerwa do operacji, umożliwiają wygojenie ostrego odczynu popromiennego, zmniejszenie się guza i u wielu chorych radykalne jego usunięcie. U chorych starszych z schorzeniami towarzyszącymi, w celu zmniejszenia toksyczności leczenia, możliwe jest podanie 5x 5 Gy i zastosowanie przerwy do operacji 6-8 tygodni. Decyzja o leczeniu podejmowana jest wspólnie z chirurgiem na seminarium radiologicznym po ocenie badania CT miednicy. Postępowanie to rozpatrywane jest u chorych dotychczas nieleczonych i z nawrotem miejscowym. Nie wszyscy chorzy z guzem nieresekcyjnym są do tego leczenia kwalifikowani, np. chorzy z objawami destrukcji S1-S2, masywnymi przerzutami do węzłów chłonnych miednicy lub upośledzonym stopniem sprawności.

 

3.1.1. BADANIA PRZED LECZENIEM

Zleca się badania, takie jak u chorych napromienianych z powodu raka resekcyjnego. We wszystkich przypadkach, oprócz badania KT miednicy, konieczne jest także badanie KT jamy brzusznej. U chorych z dużym zaawansowaniem guza pierwotnego, często można wykryć przerzuty do wątroby, które nie uwidoczniły się w badaniu USG.

 

3.1.2. DAWKOWANIE

Dawka całkowita wynosi50-54,5 Gytrwa 5-5,5 tyg. ( dzienna dawka frakcyjna1,8-2Gy) w skojarzeniu z chemioterapią. U chorych w starszym wieku obciążonych innymi schorzeniami, u których nie jest możliwe stosowanie chemioterapii, stosowane jest napromieniane 5x 5Gy i długa około 8-tygodniowa przerwa do napromieniania.

 

3.1.3. CHEMIOTERAPIA 

Wykorzystuje się dwa schematy podawania leków: folinian wapnia -20mg/m2 i fluorouracyl -325mg/m2 przez 5 kolejnych dni w trakcie 1 i 5 tyg. napromieniania lub  5-fluorouracyl w dawce 400 mg/m² na dobę w bolusie i leukoworyna w dawce 20 mg/m² na dobę w bolusie w trakcie 1; 3 i 5 tyg. napromieniania. U chorych z niedokrwistością, towarzyszącymi ciężkimi schorzeniami internistycznymi i niskim stopniem sprawności, stosowane jest wyłącznie napromienianie, bez chemioterapii.

  

3.1.4. PRZEBIEG NAPROMIENIANIA 

Chorzy napromieniani są z pełnym pęcherzem moczowym. U chorych otrzymujących chemioterapię konieczne jest cotygodniowe badanie morfologii krwi, poczynając od 3 tygodnia leczenia. Przerwa od zakończenia napromieniania do operacji powinna wynosić około 6 tygodni.

 

3.2. NAPROMIENIANIE RADYKALNE - SAMODZIELNIE 

Napromienianie radykalne samodzielne stosowane jest u chorych dotychczas nie leczonych lub z nawrotem miejscowym, u których towarzyszące schorzenia internistyczne uniemożliwiają radykalne leczenie chirurgiczne lub wielkość i umiejscowienie guza uniemożliwiają jego wycięcie. Do leczenia tego kwalifikowani są chorzy z guzem o niewielkiej masie z dość dobrym stanem ogólnym bez znacznej utraty masy ciała.

Stan sprawności tych chorych zazwyczaj uniemożliwia podawanie jednoczasowej chemioterapii. Często także skłania do zastosowania małych pól napromieniania bez leczenia elektywnego niepowiększonych węzłów chłonnych. Dawką całkowitą55-60 Gyw dawkach frakcyjnych po 2,5Gy.

 

4. RADIOTERAPIA POOPERACYJNA

Operacje R1 i R2 powinny być uzupełnione pooperacyjnym napromienianiem. Ponieważ skuteczność napromieniania zależy od masy nowotworu, szansę powodzenia radioterapii po operacji R2 istnieją w przypadku pozostawienia po zabiegu niewielkiego fragmentu guza. Chirurg powinien w tym przypadku oznaczyć metalowymi klipsami położenie pozostawionego nacieku. Umożliwi to później precyzyjne zaplanowanie pól napromieniania. Oznaczenie położenia nowotworu klipsem, a także dokładny opis zabiegu operacyjnego, ułatwiają zastosowanie małych pól napromieniania. Chirurg powinien także z loży pooperacyjnej pobrać wycinek z miejsc podejrzanych o brak radykalizmu, gdyż w około 1/3 przypadków naciek na narządy sąsiednie u chorych na raka jelita grubego jest pochodzenia zapalnego.

 

Wskazaniem do radioterapii pooperacyjnej jest obecność niekorzystnych czynników rokowniczych:

  • margines< 1 mm
  • naciekanie tkanki tłuszczowej okołojelitowej
  • zajęcie węzłów chłonnych N+
  • szerzenie się nacieku wzdłuż włókien nerwowych
  • obecność zatorów z komórek nowotworowych w n. krwionośnych i chłonnych
  • niski stopień dojrzałości nowotworu G3
  • przedziurawienie ściany jelita przez nowotwór lub chirurga

 

W zasadzie napromieniani są tylko chorzy z rakiem do 12 cm od brzegu odbytu. U chorych z guzem umiejscowionym powyżej 12 cm od brzegu odbytu, wznowa miejscowa po wykonaniu całkowitego wycięcia mezorektum zdarza się bardzo rzadko i dlatego chorzy ci nie są napromieniani rutynowo.

Jeżeli nie wykonano wszystkich koniecznych badań przed operacją (powyżej wypunktowanych u chorych napromienianych przedoperacyjnie) należy je wykonać przed napromienianiem. Konieczny jest opis zabiegu operacyjnego.

 

Radiochemioterapia powinna się rozpocząć nie później niż 6-8 tygodni po operacji. Dawki całkowite 50Gy w dawkach frakcyjnych 2 Gy.

 

4.1 CHEMIOTERAPIA 

Jednoczasowo stosowana jest chemioterapia w  czasie pierwszych 5 dni radioterapii oraz dniach 29-33 leczenia. Podawane są dwa 5-dniowe kursy, 5-fluorouracyl w dawce 375 mg/m2 na dobę w bolusie i leukoworyna w dawce 20 mg/m2 na dobę w bolusie.

 

4.2. PRZEBIEG NAPROMIENIANIA 

Napromienianie rozpoczyna się jak najwcześniej po operacji; nie później niż po 8 tygodniach. Chorzy napromieniani są z pełnym pęcherzem moczowym. U chorych otrzymujących chemioterapię konieczne jest cotygodniowe badanie morfologii krwi, poczynając od 3 tygodnia leczenia.

 

RAK OKRĘŻNICY

DIAGNOSTYKA:

1. Badanie per rectum

2. Badanie endoskopowe

3. Pobranie i ocena histopatologiczna materiału biopsyjnego podanego podczas endoskopii

4. USG i/lub TK jamy brzusznej i miednicy

5. RTG klatki piersiowej

6. Oznaczenie stężenia antygenu CEA w surowicy

 

Rozróżnia się trzy typy operacji onkologicznych w zależności od ich radykalizmu:

  • R0- operacja wykonana makroskopowo i mikroskopowo doszczętnie;
  • R1- w marginesie cięcia chirurgicznego stwierdzono nacieki raka;
  • R2- w loży pooperacyjnej pozostawiono makroskopowo widoczny naciek nowotworowy.
  • Napromienianie w zasadzie nie jest stosowane u chorych na raka okrężnicy zarówno jako leczenie samodzielne jak i pooperacyjne. Rzadkim wyjątkiem jest napromienianie po operacji R1 lub R2 jeżeli pozostawiony fragment raka jest niewielki. Pole napromieniania obejmuje tylko obszar tkanek zagrożony nawrotem, bez napromieniania elektywnego. Chirurg powinien w tym przypadku oznaczyć metalowymi klipsami położenie pozostawionego nacieku. Umożliwi to później precyzyjne zaplanowanie pól napromieniania. Oznaczenie położenia nowotworu klipsem, a także dokładny opis zabiegu operacyjnego, ułatwiają zastosowanie małych pól napromieniania. Chirurg powinien także z loży pooperacyjnej pobrać wycinek z miejsc podejrzanych o brak radykalizmu, gdyż w około 1/3 przypadków naciek na narządy sąsiednie u chorych na raka jelita grubego jest pochodzenia zapalnego.

Poniżej wymienione są przyczyny braku wskazań do rutynowego napromieniania pooperacyjnego u chorych na raka okrężnicy.

1. W przeciwieństwie do raka odbytnicy, u chorych na raka okrężnicy, chirurg może uzyskać szersze marginesy cięcia chirurgicznego i dlatego wznowy miejscowe obserwowane są rzadziej niż po resekcji raka odbytnicy.

2. W przeciwieństwie do chorych na raka odbytnicy, wznowa miejscowa jest rzadko jedynym miejscem niepowodzenia. Zwykle towarzyszą jej przerzuty odległe, najczęściej do wątroby i otrzewnej.

3. Toksyczność napromieniania jest duża ze względu na konieczność napromieniania dużej objętości jelita cienkiego.

  

RAK KANAŁU I BRZEGU ODBYTU

Rak brzegu odbytu jest uważany za raka skóry. Radiochemioterapia jest leczeniem z wyboru u każdego chorego na raka płaskonabłonkowego kanału odbytu. Leczenie to pozwala na uzyskanie wyników porównywalnych do okaleczającego leczenia chirurgicznego oraz na zachowanie czynności odbytu. W przypadku ciężkich chorób towarzyszących, uniemożliwiających podanie chemioterapii, stosuje się samodzielną radioterapię.

W przypadku nie wyleczenia lub wykrycia wczesnej wznowy stosuje się ratujące leczenie chirurgiczne (amputacja brzuszno-kroczowa) i wycięcie przerzutów do węzłów pachwinowych.

 

5. DIAGNOSTYKA 

W celu określenia stopnia zaawansowania konieczne jest wykonanie:

  • badanie przedmiotowe -badanie per rectum,
  • u kobiet badanie ginekologiczne
  • badanie materiału biopsyjnego pobranego podczas endoskopii,
  • USG jamy brzusznej,
  • CT lub MRI miednicy,
  • RTG klatki piersiowej,

6. DAWKOWANIE 

Dawka całkowita wI etapieleczenia wynosi 30,6 Gyw dziennej d. fr.1,8 Gy.

U chorych poddanych samodzielnej radioterapii dawkę napromieniania w I etapie powinno się zwiększyć o10 Gydo Dc 40,6 Gy.

W II etapieCTV zostaje zmniejszony i obejmuje guz kanału lub brzegu odbytu i przerzuty do węzłów chłonnych. Dawka całkowita w II etapie dla zaawansowania:

  • T1-2N0wynosi20 Gy (d. fr. 2 Gy)
  • T3-4oraz zawsze w przypadku cechy N+wynosi24 Gy(d. fr. 2Gy)

 

W przypadku braku całkowitej regresji guza w ostatnim dniu napromieniania podaje się dodatkowo 3 frakcje po 2Gy.

Rak gruczołowy jest bardziej promieniooporny niż rak płaskonabłonkowy dlatego dawki napromienienia powinny być wyższe o około 10Gy.

 

7. CHEMIOTERAPIA

Schemat leczenia obejmuje 2 cykle fluorouracylu i mitomycyny wyłącznie w trakcie radioterapii. FU podaje się w 96-godzinnym dożylnym wlewie ciągłym w dawce 1000mg/m2 na dobę w dniach 1-4 napromieniania oraz w tej samej dawce w dniach 28-31 napromieniania. Mitomycyna podawana jest dożylnie (bolus) w dawce 10mg/m2 jednorazowo w 2 dniu napromieniania w trakcie pierwszego cyklu.

 

Strefa pacjenta