• facebook
  • linkedin
  • twitter
  • youtube

Chłoniak Hodgkina - progresja czy remisja

Chłoniak Hodgkina - progresja czy remisja?

Tytuł:

Progresja czy remisja? Ocena odpowiedzi na zastosowane leczenie za pomocą badania PET-CT z 18F-FDG u pacjenta z Chłoniakiem Hodgkina - opis przypadku. 

Autorzy:

Marek BILSKI (1), Jacek PIETRZYKOWSKI (2), Mirosław DZIUK (2) 

Wojskowy Instytut Higieny i Epidemiologii. Mazowieckie Centrum PET-CT.

Wojskowy Instytut Medyczny. Mazowieckie Centrum PET-CT, Warszawa.

Ryc.1

 

Ryc.2

  

Ryc.3

 

Streszczenie

Oceniając odpowiedź na zastosowane leczenie za pomocą badania PET-CT z 18F-FDG możemy jedno czasowo spotkać się zarówno z regresją części bądź wszystkich zmian stwierdzonych w poprzednim badaniu oraz z obecnością nowych, aktywnych metabolicznie zmian chorobowych. Taka mieszana odpowiedź na leczenie wg opublikowanych w 2007 kryteriów oceny odpowiedzi na leczenie u pacjenta z pierwotnie aktywną metabolicznie Chorobą Hodgkina kwalifikowana jest jako postępująca choroba (PD, Progressive Disease). 

Wstęp

W ostatnich latach badanie PET-CT ( pozytonowa tomografia emisyjna i tomografia komputerowa) z 18F-FDG (18F-fluorodeoksyglukoza) stało się najistotniejszym badaniem obrazowym umożliwiającym ocenę skuteczności terapii nowotworów układu limfatycznego. Według opublikowanych w 2007 roku kryteriów odpowiedzi na leczenie dla chłoniaków złośliwych badanie to jest niezbędne w ocenie poterapeutycznej DLBCL (chłoniak rozsiany z dużych komórek B) i Choroby Hodgkina (HD) [1]. Wykonane przed, w trakcie i po zastosowanej terapii umożliwia bieżącą ocenę stopnia zawansowania choroby dostarczając istotne dane prognostyczne. Jest to możliwe dzięki wykrywaniu większej ilości zmian (w stosunku do innych technik obrazowych, w tym CT - tomografia komputerowa) oraz ocenie ich faktycznego (aktywność metaboliczna) zajęcia procesem chorobowym [2, 3].

Dyskusja

Wprowadzenie nowych metod leczniczych (chemioterapia wielolekowa, przeszczepy szpiku kostnego, radioimmunoterapia itd.) wymaga stosowania technik diagnostycznych umożliwiających monitorowanie stanu zaawansowania choroby w celu doboru odpowiedniej terapii, momentu jej wdrożenia i późniejszej oceny skuteczności działania. W efekcie wykonywanych jest wiele rodzajów badań obrazowych (multimodality), w tym CT, MR (rezonans magnetyczny), US (ultrasonografia), PET (pozytonowa tomografia emisyjna), które uzupełniając się pozwalają na właściwy dobór terapii. Ze wglądu na naturalne ograniczenia poszczególnych technik diagnostycznych coraz większe uznanie zdobywają techniki hybrydowe, pozwalające na jednoczasowe uzyskanie dopasowanych i nałożonych na siebie obrazów wykonanych w dwóch różnych modalnościach. Wśród nich właśnie badanie PET-CT z 18F-FDG umożliwia adekwatną i istotną klinicznie ocenę zawansowania procesu chorobowego w nowotworach układu chłonnego, mającą wpływ na dalszy dobór odpowiedniej terapii, ocenę jej skuteczności i poszukiwanie ewentualnej wznowy [4, 5]. Dzięki zastosowaniu 18-F fluorodeksyglukozy obraz anatomiczny (CT) wzbogacony zostaje o informacje czynnościowe, określające w sposób ilościowy nasilenie aktywności metabolicznej obserwowanych ognisk chorobowych niezależnie od ich morfologicznej dynamiki. Umożliwia w ten sposób poszukiwanie ognisk choroby w obrębie struktur potencjalnie prawidłowych (np. granicznej wielkości węzły chłonne czy niezmienione strukturalnie elementy układu kostnego) zwiększając istotnie czułość procesu diagnostycznego. Z drugiej strony obraz funkcjonalny (PET) wzbogacony o informacje anatomiczne pozwala nie tylko na ich prawidłową lokalizację, ale jednocześnie ogranicza ilość zmian fałszywie dodatnich dla badania PET (np. miejscowe zaleganie radioaktywności w drogach moczowych czy przewodzie pokarmowym) jak i dla badania CT (np. pakiet węzłów chłonnych nie aktywny metabolicznie) zwiększając w ten sposób swoistość procesu diagnostycznego. Ponadto badanie PET-CT pozwala na jednoczasową ocenę zarówno zmian w węzłach chłonnych jak i tzw. zmian poza węzłowych modyfikując istotnie ocenę stopnia zaawansowania choroby, szczególnie w chłoniakach o wysokim stopniu złośliwości, charakteryzujących się wysoka aktywnością metaboliczną w badaniu PET-CT z 18F-FDG [6].

W przedstawionym przypadku w wyniku zastosowanej terapii uzyskano remisję metaboliczną w większości uprzednio aktywnych ognisk w węzłach chłonnych i kośćcu [Ryc. 2], wykazując jednocześnie obecność nielicznych, nowych zmian chorobowych zlokalizowanych w węzłach chłonnych uprzednio nieaktywnych metabolicznie [Ryc. 3]. Wykonanie badania PET-CT z 18F-FDG przed i po zastosowanej terapii umożliwiło ocenę nasilenia procesów metabolicznych wielu zmian w układzie kostnym, którym nie towarzyszyły zaburzenia strukturalne w badaniu CT oraz umożliwiło ocenę aktywności metabolicznej w obrębie zmian węzłowych, dla których obserwowano różną odpowiedź morfologiczną (zmniejszenie, brak zmian lub zwiększenie wymiarów). Pomimo znaczącej redukcji ilości aktywnych metabolicznie ognisk chorobowych nie można uznać, iż doszło do częściowej odpowiedzi na zastosowane leczenie. Według autorów pracy rozpoznanie progresji zgodnie z obowiązującymi kryteriami również nie odzwierciedla jednak faktycznych efektów przeprowadzonego leczenia. Wynik badania zakwalifikowano jako dodatni (choroba postępująca) z zaznaczeniem obecności mieszanej odpowiedzi na zastosowane leczenie.

Podsumowując, wysoka wartość predykcyjna badania PET w ocenie efektów terapii pozwala stwierdzić, iż dodatni wynik badania wiąże się z dużym prawdopodobieństwem choroby resztkowej (w tym mieszanej odpowiedzi na zastosowane leczenie), a negatywny wynik badania wskazuje na brak aktywnej choroby nowotworowej [7]. Wzbogacenie badań obrazowych anatomicznych o informacje czynnościowe na poziomie molekularnym stanowi istotny wkład w całkowity proces prowadzenia indywidualnego leczenia poszczególnych pacjentów.

Piśmiennictwo:

Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME i współ. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. J Clin Oncol 2007; 25:579-586,

Hicks RJ, Mac Manus MP, Seymour JF. Initial staging of lymphoma with positron emission tomography and computed tomography. Semi Nucl Med 2005; 35: 165-75,

Reinhardt MJ, Herkel C, Altehofer C i współ. Computed tomography and 18F-FDG positron emission tomography for theraphy control of Hodgkin's and non- Hodgkin's lymphoma patients: when do we really need FDG-PET? Ann Oncol 2005; 16:1524-9,

Tatsumi M, Cohade C, Nakamoto Y i współ. Direct comparison of FDG PET and CT findings in patients with lymphoma: initial experience. Radiology 2005; 237: 1038-45,

Hutchings M, Eigtved AI, Specht L. FDG-PET in the clinical management of Hodgkin lymphoma. Crit Rev Oncol Hemat 2004; 52: 19-32,

Guermazi A, Brice P, de Kerviler EE i współ. Extranodal Hodkin disease: spectrum of disease. Radiographics 2001; 21: 161-79,

Zinzani PL, Fanti S, Battista G i współ. Prognostic role of positron emission tomography (PET) in the outcome of lymphoma patients. Br J Cancer 2004; 91: 850-4.

 

Ryciny:

Ryc 1. Obrazy MIP (maximum intensity projection) badania PET z 18F-FDG przed (po lewej) i po (po prawej) zastosowanej terapii (4 kursy chemioterapii wg schematu EVE). Widoczna redukcja ilości aktywnych metabolicznie zmian ogniskowych w węzłach chłonnych i kośćcu.

Ryc 2. Przekroje poprzeczne badania PET-CT z 18F-FDG przedstawiające regresję zmian w kości krzyżowej (góra) oraz węzłach chłonnych podostrogowych (dół), analogicznie jak na ryc. 1 przed (po lewej) i po (po prawej) terapii.

Ryc 3. Przekroje poprzeczne badania PET-CT z 18F-FDG przedstawiające nową, aktywną metabolicznie zmianę w wątrobie (góra) oraz węzłach chłonnych przymostkowych po stronie lewej (dół), analogicznie jak na ryc. 1 przed (po lewej) i po (po prawej) terapii.

Strefa pacjenta